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Nom : Prénom :
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Type d'habitation : Maison Individuelle Appartement Nombre de pièces : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 +
Valeur du contenu de la maison (en chiffres et sans espace) : fcfp
Superficie de la maison : Moins de 70 m2 entre 70 et 100 m2 entre 100 et 200 m2 Plus de 200 m2
Type de construction * : Dur Léger
Inoccupation annuelle : Inférieure à 90 jours Supérieure à 90 jours
Incendie* Responsabilité civile*
Dégâts des eaux Bris de glace Vol
Vol objets de valeur Assistance Dommages électriques
** Indiquez la valeur de votre habitation : fcfp
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